В Росалкогольрегулирование

(дата номер)

 ЗАЯВЛЕНИЕ
 о выдаче временного разрешения на право хранения
 и реализации остатков этилового спирта, алкогольной
 и спиртосодержащей продукции

Организация: ______________________________________________________________
 (полное и (или) сокращенное наименование
  и организационно-правовая форма юридического лица)
ИНН _______________________________________________________________________
Место нахождения организации (юридический адрес) __________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения обособленного подразделения организации, осуществляющего
лицензируемые виды деятельности (место нахождения производства, хранения и
поставок) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Лицензируемый вид деятельности, который организация осуществляла __________
___________________________________________________________________________
Вид продукции _____________________________________________________________
Срок, на который испрашивается разрешение _________________________________

Приложение: (аннулированная лицензия)

Руководитель организации Фамилия, И.О.

 МП