Тел/факс: 8 (499) 750-24-14, эл. почта: info@8prav.ru
Суббота, 19 октября 2019 г.
Общие подходы к разработке
национальной алкогольной политики
 

Русский водочный крест

Крепкие алкогольные напитки — главная причина аномально высокой смертности в России. А потому выход из демографического кризиса невозможен без ограничения употребления крепкого алкоголя.

Андрей Коротаев (профессор Российского государственного гуманитарного университета), Дарья Халтурина (доцент Российской академии государственной службы при президенте РФ, научный сотрудник Центра цивилизационных и региональных исследований РАН).



Постперестроечный период в России ознаменовался демографической катастрофой, получившей название «русский крест». С 1987−го по 1993 год рождаемость в стране сократилась с 2 до 1,3 ребенка на женщину (или с 17,2 до 9,4 на 1000 человек в год). А смертность с 1986−го по 1994 год выросла с 10,4 на 1000 человек в год до катастрофического и аномального для сколько-нибудь развитых стран уровня — 15.

По европейским меркам уровень рождаемости в России нельзя назвать беспрецедентно низким, столь же низкая рождаемость наблюдается и во многих развитых странах. Однако уровень смертности в России (и в некоторых других восточноевропейских странах) действительно аномально высок. Не только в странах Запада, но и в Армении и Грузии приблизительно такая же рождаемость, как в России, сочетается с невысокой смертностью, благодаря чему заметного убывания населения не наблюдается. В России же именно катастрофическая смертность населения создает колоссальный разрыв между рождаемостью и смертностью, который выливается в депопуляцию страны.

Чаще всего говорят о том, что причиной этого стало ухудшение качества жизни после распада Советского Союза: экономический кризис, низкий уровень медицины, неблагоприятная экологическая ситуация, неудовлетворенность жизнью и т. д. Попробуем проверить эту гипотезу.

Высокая смертность и экономический кризис

Детальный анализ приводит нас к выводу, что экономический кризис, возможно, и повлиял на рост смертности, но, очевидно, не является главной его причиной. Во-первых , настоящий кризис сверхсмертности разразился в 1990−1994 годах в более обеспеченных и менее экономически пострадавших северных постсоветских странах: России, Украине, Белоруссии и странах Балтии. В то же время в самых бедных странах Закавказья и Центральной Азии, где падение уровня жизни было гораздо существеннее, прирост смертности оказался заметно меньше. Во-вторых , в России от кризиса сверхсмертности больше всего пострадали не беднейшие половозрастные группы (дети, женщины и пенсионеры), а экономически наиболее состоятельная — мужчины среднего возраста. Наконец, среди регионов России наибольшая продолжительность жизни наблюдается в самых бедных и политически нестабильных регионах — Ингушетии и Дагестане. Если в России в целом в 2001 году продолжительность жизни составляла 59 лет для мужчин и 72 года для женщин, то в Ингушетии эти показатели были равны соответственно 70 и 79 годам, а в Дагестане — 67 и 76.



Связь между уровнем смертности и экономическим развитием, безусловно, есть, однако, как показывает мировая практика, она не линейна. Большую часть своей истории человечество провело в зоне крайне низкой продолжительности жизни и крайне низкого производства ВВП на душу населения. Именно такими были условия жизни, скажем, в России двести лет тому назад. В настоящее время в этой зоне находятся наименее развитые африканские страны. На этом этапе (в диапазоне 400−3000 долларов на душу населения по ППС) даже небольшой прирост ВВП на душу населения ведет к значительному росту продолжительности жизни. Это достигается за счет ликвидации голода, внедрения дешевых (но эффективных в сопоставлении с традиционными средствами) современных медицинских техник и препаратов, позволяющих радикально снизить младенческую смертность и ликвидировать многие эпидемические заболевания. В результате рост душевого ВВП с 400 до 3000 долларов обычно сопровождается кардинальным ростом средней продолжительности жизни как мужчин, так и женщин (менее чем с 30 почти до 70 лет). Однако в диапазоне 3000−10 000 долларов корреляция между среднедушевым ВВП и продолжительностью жизни падает почти до нуля — разрыв в средней продолжительности жизни мужчин в странах, производящих ВВП в размере 3000−4000 долларов на душу населения, и в странах с ВВП в пределах 8000−11 000 долларов составляет всего один год, 69 и 70 лет соответственно.

Именно катастрофическая смертность населения создает колоссальный разрыв между рождаемостью и смертностью, который грозит демографической катастрофой

Дальнейший заметный рост продолжительности жизни начинается совершенно на ином уровне богатства стран. В странах с производством ВВП на душу населения в размере более 25 тыс. долларов средняя продолжительность жизни мужчин достигает 75,6 года. Но достигается эта прибавка за счет инвестирования многих сотен миллиардов долларов в современное дорогостоящее здравоохранение (вторая фаза эпидемиологического перехода): оснащение больниц высокотехнологичным оборудованием, распространение здорового образа жизни, радикальное улучшение качества питания и т. п. На этом этапе каждый дополнительный год человеческой жизни обходится в десятки раз дороже, чем во время первой фазы.

Но до этого нам еще далеко. Вся экономическая динамика России после 1990 года происходила именно в диапазоне ВВП на душу населения 3000−11 000 долларов, то есть как раз там, где корреляция между экономическими показателями и продолжительностью жизни слаба. Это еще одно подтверждение того, что экономический спад не может объяснить большую часть прироста смертности в России.

Кризис медицины

Вопреки, казалось бы, очевидному в 1992−1995 годах Россия избежала резкого снижения расходов на здравоохранение. Согласно двум независимым оценкам, с учетом поправок на инфляцию оно составило всего 10%. Количество больничных коек и врачей на душу населения почти не уменьшилось, принципиально качество медицины не ухудшилось. В частности, это подтверждает проведенное в Новосибирске исследование заболеваемости инсультами. Хотя смертность от инсультов в период с 1987−го по 1994 год выросла, произошло это за счет увеличения количества инсультов, в то время как процент умерших среди перенесших инсульт практически не увеличился.

Ряд показателей свидетельствует о позитивных тенденциях в российской медицине в последние годы — например, наблюдается снижение материнской и младенческой смертности и детской смертности от лейкемии. Все это находится в разительном контрасте с продолжающимся ростом общей смертности россиян. А значит, фактор плохого медицинского обслуживания не может объяснить феномен российской сверхсмертности.

Неудовлетворенность жизнью и духовное неблагополучие

Достаточно распространено предположение о том, что существенный вклад в сверхсмертность россиян вносят социальный стресс и неудовлетворенность постсоветской действительностью.

Однако социопсихологические исследования показывают, что жители ряда постсоветских и восточноевропейских республик в 1990−е годы были ничуть не более, а зачастую менее счастливы, чем россияне. Однако это не мешало жителям этих стран иметь значительно меньшие показатели смертности. Анализируя данные опросов в рамках программы «Центрально— и восточноевропейский барометр», исследователи указывают на то, что после 1998 года уровень пессимизма российских мужчин 25−64 лет существенно понизился, однако все это произошло на фоне существенного прироста смертности в этой группе. Опросы фонда «Общественное мнение» также фиксируют значительное улучшение психологического самочувствия россиян с 1998−го по 2001 год. Но несмотря на рост оптимизма, смертность в России за этот период возросла — с 13,5 на 1000 человек в год в 1998 году до 15,6 в 2001−м, то есть почти на 300 тыс. за год. И у нас нет никаких оснований считать психологический фактор существенно значимым для объяснения катастрофического положения со смертностью в России.

Алкогольная гипотеза

И вот здесь логично возникает алкогольная гипотеза. Уже само географическое распределение демографических показателей указывает на важность этого фактора, поскольку Россия и другие постсоветские европейские государства в отличие от стран Закавказья и Средней Азии, а также глубоко исламизированных республик Северного Кавказа имеют тяжелые алкогольные проблемы.

Неблагоприятные демографические тенденции сложились в Советском Союзе еще в середине 1960−х, когда продолжительность жизни мужчин начала снижаться, а женщин — стагнировать на фоне некоторых успехов советского здравоохранения и практически повсеместного роста продолжительности жизни в других регионах мира. Выдающийся отечественный демограф Б. Ц. Урланис связал рост разрыва между продолжительностью жизни мужчин и женщин с большим потреблением первыми алкоголя. Антиалкогольная кампания 1984−1987 годов показала, что эта гипотеза верна. Тогда реальное потребление алкоголя сократилось приблизительно на 27% и одновременно произошло падение смертности на 12% среди мужчин и на 7% среди женщин. Более того, смертность от алкогольных отравлений снизилась на 56%. Смертность среди мужчин от несчастных случаев и насилия снизилась на 36%, от пневмонии — на 40%, от инфекционных заболеваний — на 20%, а от сердечно-сосудистых заболеваний — на 9%. После сворачивания антиалкогольной кампании показатели смертности, в особенности мужской, резко выросли.

Связь кажется не вполне прямой, но только на первый взгляд. Дело в том, что и в советские годы, и после перестройки основными источниками сверхсмертности в России были болезни системы кровообращения и внешние причины. Оба класса причин являются алкоголезависимыми. В большинстве случаев наличие алкоголя в крови не фиксируется в официальных актах о смерти (нередко, видимо, из этических соображений), что приводит к колоссальной недооценке алкогольной смертности. И только локальные исследования показывают, в какой степени смертность объясняется алкоголем.

Так, по расчетам исследователя А. В. Немцова, приблизительно каждая третья смерть в России имеет прямой или косвенной причиной алкоголь, а абсолютные потери могут достигать 750 тыс. в год. Отметим, что это именно та величина, на которую смертность в России больше, чем рождаемость, и которая создает демографический кризис в современной России.

Исследования, проведенные в двух городах России, подтвержают выводы Немцова. Они обнаружили повышенное содержание алкоголя в крови значительного процента умерших от болезней системы кровообращения (Курск — 29% мужчин, 9% женщин, 1991 год; Ижевск — 47% мужчин 20−55 лет, конец 1990−х). Под маской значительной части сердечно-сосудистых диагнозов в обоих случаях скрывалось алкогольное отравление, поскольку дозы алкоголя, обнаруженные в крови у ряда умерших, были смертельно опасными.

Антиалкогольная кампания 1984-87 годов привела к тому, что мужская смертность снизилась на 12, а женская — на 7%.

Как говорилось ранее, мощнейший вклад в российскую сверхсмертность вносят смерти мужчин трудоспособного возраста. Исследование результатов судебно-медицинских экспертиз в Ижевске показало, что доля умерших в состоянии алкогольного опьянения среди этой группы составила 62%!

Согласно расчетам А. В. Немцова, ни Курская область, ни Удмуртия не являются лидерами среди регионов России по вкладу алкогольной смертности в общую. Это значит, что если бы подобные исследования были проведены по общероссийской выборке, то результат был бы сходным.

Нередко связанными с алкоголем являются и «трезвые» смерти от болезней системы кровообращения, поскольку нанесенный алкоголем вред часто приводит к развитию хронических заболеваний. Многие геморрагические инсульты в России спровоцированы потреблением алкоголя. Такие инсульты характеризуются высокой летальностью, но смерть может наступить через определенный срок после инсульта и повышенный уровень содержания алкоголя в крови умерших зарегистрирован не будет.

Очевидно, что огромный вклад алкоголь вносит и в смертность от внешних причин. Большинство убийц в России нетрезвы в момент убийства. В нетрезвом виде погибает около половины самоубийц. Ежегодно сотни тысяч россиян совершают в состоянии алкогольного опьянения преступления, которые не собирались совершать или могли бы не совершить: убийства, случаи умышленного причинения тяжкого вреда здоровью, изнасилования, хулиганские выходки, грабежи, разбои, кражи, угоны машин и т. д.

Широко распространено мнение, что причина большинства алкогольных отравлений — повышенная токсичность нелегальной алкогольной продукции, поэтому, дескать, нельзя бороться с алкоголем так, как это делалось, просто запретом, потому что будут гнать самогон и будет только хуже. Это не так. Во-первых , любой этанол — токсичное вещество и одномоментный прием 400 г даже качественного спирта может привести к смертельному исходу. Поэтому сама доступность спирта делает его опасным. Во-вторых , токсикологические исследования показали, что основная часть потребляемого в России самогона и фальсифицированной водки не более, а в ряде случаев менее токсична, чем качественная водка.

Влияние различных алкогольных напитков на смертность

Согласно оценкам экспертов, среднестатистический взрослый россиянин выпивает около 14,5 литра спирта в год, при этом в последние годы наблюдается рост потребления. Тем не менее в ряде стран аналогично высокий уровень потребления алкоголя не сопровождается аномально высокой смертностью. Среди этих стран Португалия, Ирландия, Чехия, Франция, Германия, Австрия. Причина в том, что разные виды алкогольной продукции оказывают разное влияние на смертность, при этом важнейшим фактором риска является крепость наиболее популярного в стране напитка.



Характерно, что большинство стран, где наблюдались феномен сверхсмертности и демографические «кресты», — это водочные страны: Россия, Белоруссия, Украина и страны Балтии. Зависимость между крепостью наиболее популярного вида напитков и смертностью мужчин 40−59 лет в странах бывшего соцблока хорошо видна на графике 3. Все обозначенные страны имеют высокий уровень потребления алкоголя — более 8 литров спирта на человека в год (превышение этого уровня считается критическим для страны), однако уровень смертности сильно разнится и находится в очевидной связи с крепостью доминирующего напитка. Отметим, что даже небольшой сдвиг преимущественно водочной Литвы в сторону вина приводит к заметно меньшей по сравнению с Эстонией и Латвией смертности не только среди мужчин 40−59 лет, но и в целом.

Другой коррелят алкогольной смертности — разница между продолжительностью жизни женщин и мужчин. В непьющих мусульманских странах с развитой системой здравоохранения и в малопьющем Израиле эта разница составляет четыре-пять лет. В странах пивного пояса этот разрыв в среднем равняется шести годам. В промышленно развитых странах винного пояса средний разрыв между мужской и женской продолжительностью жизни — около восьми лет. Наиболее велик разрыв среди стран винного пояса в Венгрии, где крепкие напитки, хоть и в меньшей степени, чем вино, все же весьма популярны среди населения. Это свидетельствует о том, что, чем крепче напиток, тем более негативное влияние он оказывает на здоровье при потреблении в значительных количествах. Наконец, наибольший разрыв между продолжительностью жизни женщин и мужчин наблюдается в водочном поясе — 10 лет. А лидерство держит Россия — 14 лет.

Водка — главная причина кризиса

Расчеты показывают, что если бы россияне стали выпивать такой же объем этилового спирта, как и сейчас, но в виде более слабых напитков, а именно пива и вина, то смертность в России была бы существенно ниже. Крайне вероятно, что в этом случае она существенно не превышала бы рождаемость. Переход же на более слабые алкогольные напитки в сочетании с уменьшением абсолютного количества потребления алкоголя мог бы привести к падению смертности до еще более низкого уровня. Все это в сочетании с повышением уровня российского здравоохранения и компетентной и осознанной политикой стимуляции рождаемости могло бы привести к полному разрешению демографического кризиса.

Смертность трудоспособного населения прямо зависит от цены и доступности крепких спиртных напитков.

Здесь встает вопрос: почему россияне пьют крепкие алкогольные напитки и в таких количествах? И вновь на помощь нам приходят исследования ситуации в мире в целом. Вопреки общим представлениям в беднейших странах потребление алкоголя незначительно, поскольку большинство населения часто не имеет возможности тратиться на покупку или производство такой роскоши, как алкоголь. Однако по мере роста уровня жизни и появления излишков население начинает потреблять все больше алкоголя. Позже, при достижении определенного уровня жизни, потребление алкоголя стабилизируется. В ряде случаев в наиболее развитых странах происходит даже некоторое снижение потребления, как правило, благодаря продуманной антиалкогольной политике властей (например, в США, Франции, Швеции).

История Венгрии в 1970−1980−х годов представляет яркий пример того, как рост уровня жизни привел к росту потребления алкоголя. В этой стране становление демографического «креста», подобного российскому, началось задолго до перестройки. В результате успешных экономических реформ администрации Яноша Кадара в 1960−1970−е годы произошла либерализация венгерской экономики, что привело к стремительному экономическому подъему. Однако общий рост экономики привел и к росту производства и потребления алкоголя. Подъем сельского хозяйства способствовал росту производства дешевого вина и крепких алкогольных напитков на его основе, не всегда фиксируемого официальной статистикой. С 1965−го по 1985 год потребление крепких напитков в Венгрии утроилось. В результате в стране произошел ощутимый рост смертности, с 1976 года сопровождавшийся резким падением рождаемости. Если в России демографический «крест» случился на фоне падения производства (с 1989−го по 1998 год ВВП сократился в 1,79 раза), то в Венгрии как раз наоборот — на фоне его быстрого роста (за 1970−е годы ВВП Венгрии вырос на 58%).

Алкоголизация России шла по тому же сценарию, что и во всем мире. В дореволюционный период потребление алкоголя было втрое ниже, чем в наши дни. Особенно сильный рост начался в 1960−е годы, когда уровень жизни советских граждан стал ощутимо расти. Главным же толчком к росту потребления алкоголя и алкогольной смертности в России в 1990−х явилась либерализация алкогольной отрасли и, как следствие, возросшая экономическая доступность крепких алкогольных напитков и спирта. 7 июня 1992 года Б. Н. Ельцин отменил государственную монополию на водку, в результате чего ее относительная цена упала в несколько раз.

Как показали исследования Ю. В. Андриенко и А. В. Немцова, в России, как и в других странах, потребление алкоголя прямо зависит от доступности спиртного. Речь в первую очередь идет о цене водки. Однако важным фактором потребления алкогольных напитков являются и доходы граждан. Анализ данных Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) показал, что в России «риск быть потребителем алкоголя растет вместе с индивидуальным доходом». Рост доходов россиян с 1999 года является серьезным фактором алкоголизации населения и нуждается в компенсации путем повышения цен на алкогольную продукцию.

В целом массовая алкоголизация населения носит эпидемический характер и развивается по мере роста экономической и/или физической доступности алкоголя при отсутствии серьезных сдерживающих факторов (религиозный запрет, ограничительная политика государства и т. д.).

Пути выхода из кризиса

Безусловно, демографический кризис в России — проблема комплексная. Она требует принятия мер по стимулированию рождаемости, роста качества медицинского обслуживания и многого другого. Однако вряд ли в России сегодня есть ресурсы, способные увеличить рождаемость настолько, чтобы покрыть огромную разницу между рождаемостью и смертностью без снижения последней. Увеличения финансирования медицины также недостаточно для решения демографического кризиса. Разумеется, это направление обязательно надо развивать — это добавит несколько лет жизни россиянам. Однако дорогостоящие меры такого рода будут малоэффективными, пока не будут устранены основные черные дыры, в которые с огромной скоростью «уходит» население России: крепкие спиртные напитки.

Чем крепче основной алкогольный напиток в стране, тем выше смертность.

Ключевой вопрос здесь — готово ли российское общество к введению ограничительной алкогольной политики. Принято считать, что не готово и что меры по ограничению потребления алкоголя могут вызвать критическую общественную реакцию. Однако данные исследований показывают, что даже к недостаточно продуманной антиалкогольной кампании середины 1980−х, согласно опросу ВЦИОМ, 58% россиян относится более или менее положительно. По крайней мере, столько же поддержали бы антиалкогольную кампанию сегодня, когда проблема стоит куда более остро.

Россия входит в пояс особенно склонных к алкоголизации европейских стран с холодным климатом. Как пишет профессор К. Брофосс, «указанный пояс простирается от северных стран (фактически от Шотландии) до Прибалтики и захватывает Польшу и Россию. Этот пояс крепких напитков характеризуется тремя чертами. Первое: крепкие напитки являются традиционно предпочитаемыми напитками. Второе: когда потребляют алкоголь, его потребляют в больших количествах. Третье: пьянство связано с шумным и грубым поведением».

Практически все нордические страны Европы прошли через полосу серьезных алкогольных проблем. Например, сцены жизни Северной Европы XIX века напоминают хорошо нам знакомую картину. Широко была распространена традиция «святого понедельника», когда многие работники продолжали напиваться или трезветь после злоупотреблений алкоголем в выходные. В Ирландии распитие самогона было повседневной реальностью жизни всех групп населения на селе, включая женщин и детей. Лондонские питейные заведения осаждались в день получки женами, отчаянно желавшими не дать мужьям пропить свою зарплату. С аналогичными проблемами сталкивались Германия, Норвегия, Финляндия, Швеция.

Причины такого паттерна потребления алкоголя неясны и могут включать особенности североевропейского генотипа, воздействие климатического фактора на поведение, отсутствие многотысячелетней традиции виноделия. Так или иначе, данная особенность североевропейских стран требует специфической алкогольной политики.

Первое и самое главное — цена на крепкие спиртные напитки. Опыт показывает, что именно эта мера наиболее эффективна. Североевропейские страны смогли справиться с тяжелой алкогольной эпидемией, установив высокие цены на водку. Если в России бутылка водки (0,75 л) стоит примерно 2,5 доллара, то в Швеции тот же объем крепких алкогольных напитков обходится в 23 доллара, в Финляндии — в 21,2, а в Норвегии — в 32 доллара.

Ю. В. Андриенко и А. В. Немцов, обработав статистические данные РМЭЗ по потреблению различных видов алкоголя и другим параметрам, показали, что повышение цен на водку приводит к снижению потребления водки россиянами и росту потребления самогона и пива. Замещение крепких алкогольных напитков пивом в структуре потребления алкоголя россиян — наиболее реалистичный сценарий преодоления сверхсмертности в России. Замещение водки самогоном вряд ли способно оказать положительное влияние на смертность, однако в нынешних условиях оно вряд ли станет массовым. К тому же сравнительные исследования токсичности водки и самогона показывают, что самогон в среднем не более токсичен и опасен, чем качественная водка.

Другим действенным средством борьбы с алкогольной смертностью в нашем случае могли бы стать ограничения на продажу крепких напитков, в частности запрет на их продажу в определенные часы. Огромное количество смертей в России происходит после того, как выпивающие решают «догнаться», идут в ближайший ночной магазин и докупают спиртное. Нет никаких сомнений в том, что введение запрета на продажу алкогольной продукции или хотя бы крепких алкогольных напитков в ночное время помогло бы немедленно снизить уровень смертности в России.

Кроме того, ответом на эпидемию тяжелой алкоголизации в североевропейских странах стала государственная монополия на розничную продажу. Эта мера зарекомендовала себя как эффективное средство снижения алкогольных проблем и смертности в Швеции, Исландии, Норвегии, Финляндии, а также в Канаде, некоторых штатах США и т. д. Такая монополия, подразумевающая продажу алкоголя только в государственных заведениях, позволила государственным структурам регулировать большую часть алкогольного рынка и добиться массового перехода населения от наиболее опасных крепких напитков к более легким, а в ряде случаев и снизить общее потребление.

Что касается мер, направленных на снижение индивидуального спроса, — работа с общественным мнением, информирование потребителей о реальном вреде алкоголя, курсы в учебных заведениях и на рабочих местах, — то, как показывает практика, они менее эффективны, чем регуляция экономической и физической доступности. Ведение такого рода работы с общественным мнением обязательно, но не достаточно для снижения алкогольной смертности. Не способно решить проблему и лечение больных алкоголизмом.

Так что все очень просто с демографическим кризисом: надо меньше пить.


Журнал Эксперт, Москва

© 2009, «Центр Разработки Национальной Алкогольной Политики»